（一時使用）別記様式1

年　　月　　日　

施設一時使用願

　　
　　山形大学〇〇キャンパス長　　殿

使用責任者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　貴法人所有の施設を下記のとおり使用したいので，許可願います。
　なお，許可された場合は，山形大学財務会計事務取扱要領第６章第２節の規定及び使用条件を厳守の上，使用します。

記

1　使用しようとする施設名
2　使用目的
　　　(詳細に記入のこと)
3　使用日時　　　　　　　　　年　　月　　日　　時から
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　時まで
4　使用予定人員
5　その他参考となる事項

起案：　　　　　　　　　年　　月　　日	決裁：　　　　　　　　　年　　月　　日	
　上記の願出を承認する(しない)。	
法人部局長	事務(部)長	　	　	起案係長	起案係	
　	　	　	　	　	　	
使用料	円	者
収入担当	　	備考	　	
使用料納付年月日　　	年　　月　　日