別表別記様式1(8　交通事故・道路交通法違反関係)

顛末報告書
　　年　　月　　日　　
　　　　部局長　殿

(職名)　　　　　　　　　
(氏名)　　　　　　　　　

下記のとおり顛末を報告いたします。

1　道路交通法違反の種類

2　道路交通法違反の日時及び場所

3　道路交通法違反の概要(交通事故の場合で相手側がいる場合は，住所・氏名，救急措置・警察への届出の有無を含む。)

4　警察・裁判所等との対応状況(処分が決定している場合は，処分内容を含む。)

5　添付書類
・警察・裁判所等から交付された書類の全て(写し)
・交通事故の場合は，事故証明書(写し)
・現場見取図，その他参考資料(必要に応じて添付)