（別記様式１）
（本人・代理人用）
キャンパス・ハラスメント相談記録

所属　　　　　　　　　　　　　相談員　　　　　　　　　　　　
所属　　　　　　　　　　　　　相談員　　　　　　　　　　　　
相談者	氏名		相談日時	　　年　　月　　日（　）
    ：    ～    ：	
	所属				
当事者	被行為者氏名		所属		
	行為者氏名		所属		
１　相談者と被行為者との関係（本人，代理人）
　　

２　被行為者と行為者との関係(上司と部下，教員と学生など)

３　問題とされる言動の内容
　　　いつ(具体的日時)，どこで(場所)，どのように行なわれたか。

４　相談者が，問題とされる言動をキャンパス・ハラスメントと考える理由

５　他の関与者（目撃者，証人等）

６　他への相談（友人や同僚など，他の誰かに相談しているか）

	
	
７　事案の取扱い上，特に注意を要する点
（例）・精神的に消耗しているため,聞き取り等は短時間で,なおかつ同性で行うのが好ましい。
　　　・卒業・修了に関わるため、早急に単位認定を行なう必要がある。

８　相談者の希望する対応
　　□　防止対策委員会等に申立ては行わない（希望する措置があれば、具体的に記載してください。
　　 (例)・行為者への対応は求めないが、組織としてハラスメント防止等について、周知徹底を図ってほしい。
　　　　 ・監督者、上司等から改善の指示、指導等を行ってほしい。

　　□　防止対策委員会等に申立てを行う。
　　　　□　注意（行為者の行為について、上位者から注意し、指導や助言を行う)
　　　　□　調停（就労・修学環境の回復、改善、あるいは被行為者に対し謝罪を行う）
　　　　□　分離（被行為者と行為者を分離させること）
　　　　　　　　　※就労・修学環境の改善が不可能な場合に行う。
　　　　　　　　　　なお、相談者を緊急に保護する必要がある場合は、緊急措置として調査終了前に行うことがある。
　　　　□　調整（当事者双方の主張を公平な立場で調整する。）

　　□　その他（具体的に記載して下さい）

	

　相談者確認欄　　　　　　　　　確認日　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　相談者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（携帯番号）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（E-mail）

注）１．このキャンパス・ハラスメント相談記録の作成にあたっては，相談者からの相談内容を具体的かつ正確に記入してください。
　　２．キャンパス・ハラスメント相談記録作成後，相談者に，内容の確認・了解を得た上で提出して下さい。
　　３．相談記録について，相談者が了解しない部分については，削除・修正の上，提出して下さい。

（相談員→部局対策委員会委員長，防止委員会委員長又は総務部）　　

（情報提供者用）
キャンパス・ハラスメント相談記録

所属　　　　　　　　　　　　　相談員　　　　　　　　　　
所属　　　　　　　　　　　　　相談員　　　　　　　　　　
相談者
(情報提供者)	氏名		相談日時	　　年　　月　　日（　）
    ：    ～    ：	
	所属				
当事者	被行為者氏名		所属		
	行為者氏名		所属		
１　相談者と被行為者との関係
　　（友人，同僚，その他（　　　　　　　））

２　相談者と行為者との関係(上司と部下，教員と学生など)

３　被行為者と行為者との関係(上司と部下，教員と学生など)

４　問題とされる言動の内容
　　　いつ(具体的日時)，どこで(場所)，どのように行なわれたか。

５　相談者が，問題とされる言動をキャンパス・ハラスメントと考える理由

６　他の関与者（目撃者，証人等）

７　他への相談（友人や同僚など，他の誰かに相談しているか）

	
	
８　事案の取扱い上，特に注意を要する点
（例）・精神的に消耗しているため,聞き取り等は短時間で,なおかつ同性で行うのが好ましい。
　　　・卒業・修了に関わるため、早急に単位認定を行なう必要がある。

９　相談者の希望する対応(具体的に記載して下さい)	

　相談者確認欄　　　　　　　　　確認日　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　相談者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（携帯番号）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（E-mail）

注）１．このキャンパス・ハラスメント相談記録の作成にあたっては，相談者からの相談内容を具体的かつ正確に記入してください。
　　２．キャンパス・ハラスメント相談記録作成後，相談者に，内容の確認・了解を得た上で提出して下さい。
　　３．相談記録について，相談者が了解しない部分については，削除・修正の上，提出して下さい。

（相談員→総務部）