別紙様式第2号(第4条関係)

委任状

　　　　　郵便番号
　　　　　　(ふりがな)
　　　　　住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　
受任者　　　(ふりがな)
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記の者を代理人とし，個人情報の保護に関する法律 (平成15年法律第57号)第110条第1項，第116条第1項前段・第116条第1項後段，第113条及び第117条の規定による手続に関する一切の権限を委任します。

年　　月　　日　

　　　　　郵便番号
　　　　　　(ふりがな)
　　　　　住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　
委任者　　　(ふりがな)
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　

記載要領
　1．不要な文字は，抹消すること。
　2．法人その他の団体にあっては，名称及び代表者の氏名を記載すること。
　3．委任者が法人その他の団体にあっては，住所又は居所には本店又は主たる事務所の所在地を記載すること。
　4．連絡先には連絡の取れる電話番号及び電子メールアドレスを記載すること。担当部署がある場合は，当該担当部署及び担当者を記載すること。
　5．用紙の大きさは，日本産業規格A4とする。