別紙様式第3号(第4条関係)

誓約書

年　　月　　日　

　国立大学法人山形大学　御中

　(ふりがな)
氏名　(法人その他の団体にあっては，名称及び代表者の氏名を記載すること。)　　　　　　　　　　　　　　

　個人情報の保護に関する法律
第110条第3項
第116条第2項において準用する第110条第3項	の規定により，提案する者(及び	
その役員)が同法第111条各号に該当しないことを誓約します。

記載要領
　1．不要な文字は，抹消すること。
2．役員とは，取締役，執行役，業務執行役員，監査役，理事及び監事又はこれらに準ずるものをいう。
3．用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。