別紙様式第1―2号(第10条関係)

作成された独立行政法人等非識別加工情報をその用に供して行う事業に関する提案書

年　　月　　日　

　国立大学法人山形大学　御中

郵便番号
　(ふりがな)
住所又は居所　(法人その他の団体にあっては、本店又は主たる事務所の所在地を記載すること。)
　(ふりがな)
氏名　(自筆で記入したときは、押印を省略できる。法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名を記載することとし、代表者が自筆で記入したときは押印を省略できる。)　　　　　　　　　　　　　　　印
連絡先　(連絡のとれる電話番号及び電子メールアドレスを記載すること。担当部署等がある場合は、当該担当部署名及び担当者を記載すること。)

　独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律	第44条の12第1項前段
第44条の12第1項後段	

の規定により，以下のとおり作成された独立行政法人等非識別加工情報をその用に供して行う事業(又は事業の変更)に関する提案をします。

　1．提案に係る独立行政法人等非識別加工情報を特定するに足りる事項

　2．独立行政法人等非識別加工情報の利用
　(1)　利用の目的

　(2)　利用の方法

　(3)　利用に供する事業の内容

　(4)　上記(3)の事業の用に供しようとする期間

　3．漏えいの防止等独立行政法人等非識別加工情報の適切な管理のために講ずる措置

　4．独立行政法人等非識別加工情報の提供の方法
　(1)　提供媒体　　　□　CD―R　　　□　DVD―R
　(2)　提供方法　　　□　窓口受領　　□　郵送

記載要領
　1．不要な文字は，抹消すること。
　2.「提案に係る独立行政法人等非識別加工情報を特定するに足りる事項」には，独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律(以下「法」という。)第44条の11の規定により個人情報ファイル簿に記載された独立行政法人等非識別加工情報の概要を記載すること。
　3.「独立行政法人等非識別加工情報の利用」には，(1)から(4)までの事項を具体的に記載すること。また，(4)の「上記(3)の事業の用に供しようとする期間」には，事業の目的，内容並びに独立行政法人等非識別加工情報の利用目的及び方法からみて必要な期間を記載すること。
　4.「漏えいの防止等独立行政法人等識別加工情報の適切な管理のために講ずる措置」には，「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン(匿名加工情報編)」を踏まえて記載すること。
　5．「独立行政法人等非識別加工情報の提供の方法」には，該当する□のチェックボックスに「レ」マークを入れること(法第44条の12第1項前段の提案をする場合に限る。)。
　6．用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。