別記様式9(第9条関係)　訂正請求書

保有個人情報訂正請求書

　　　　年　　月　　日

国立大学法人山形大学　御中

　　　　　　　　　　　　   （ふりがな）
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　住所又は居所
　　　　　　　　　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　　（　　　）　　　

　個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第91条第1項の規定に基づき，下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日	　　　　　　　年　　月　　日
	
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報
	開示決定通知書の文書番号：　　　　　日付：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
訂正請求の趣旨及び理由

	（趣旨）

（理由）

1　訂正請求者　　　□　本人　　□　法定代理人　　□　任意代理人	
2　請求者本人確認書類
　□運転免許証　　□健康保険被保険者証　　
　□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）
　□在留カード，特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）
　※　請求書を送付して請求する場合には，加えて住民票の写し等を添付してください。	
3　本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
　ア　本人の状況　□未成年者（　　　　年　　月　　日生）　　□成年被後見人
□任意代理人委任者
　　　   （ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　イ　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　ウ　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
4　法定代理人が請求する場合，次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
　　請求資格確認書類　□戸籍謄本　□登記事項証明書　　□その他（　　　　　　　　）	
5　任意代理人が請求する場合，次の書類を提出してください。
　　請求資格確認書類　□委任状　□その他（　　　　　　　　）	

（説明）

1　「氏名」「住所又は居所」
　　本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定通知等を行うことになりますので，正確に記入してください。
　　また，連絡を行う際に必要になりますので，電話番号も記載してください。
　　なお，法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による訂正請求の場合には，代理人の氏名，住所又は居所，電話番号を記載してください。

2　「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
　　3の①～③に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

3　「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」
　　「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお，本法により保有個人情報の訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
　①　開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第90条第1項第1号）
　②　開示決定に係る保有個人情報であって，法第88条第1項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第90条第1項第2号）

4　「訂正請求の趣旨及び理由」
（1）　訂正請求の趣旨
　　　　どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。
（2）　訂正請求の理由
　　　　訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお，本欄に記載しきれない場合には，本欄を参考に別葉に記載し，本請求書に添付して提出してください。

5　訂正請求の期限について
　　訂正請求は，法第90条第3項の規定により，保有個人情報の開示を受けた日から90日以内にしなければならないこととなっています。

6　本人確認書類等
（1）　窓口来学による訂正請求の場合
　　　　窓口に来学して訂正請求をする場合，本人確認のため，個人情報の保護に関する法律施行令第28条において読み替えて準用する同令第21条（第4項及び第5項を除く。）に規定する運転免許証，健康保険の被保険者証，個人番号カード（住民基本台帳カード（注），ただし個人番号通知カードは不可），在留カード，特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や，本人確認書類の提示又は提出ができない場合は，訂正請求窓口に事前に相談してください。
　　　（注）住民基本台帳カードは，その効力を失うか，個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ，引き続き使用可能です。
（2）　送付による訂正請求の場合
　　　　保有個人情報訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正請求をする場合には，（1）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて，住民票の写し（ただし，訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは，市町村が発行する公文書であり，その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は，訂正請求窓口に事前に相談してください。
なお，個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は，表面のみ複写し，住民票の写しについては，個人番号の記載がある場合，当該個人番号を黒塗りしてください。
また，被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は，保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。

（3）　代理人による訂正請求の場合
　　　　「本人の状況等」欄は，代理人による訂正請求の場合に記載してください。必要な記載事項は，保有個人情報の本人の状況，氏名及び本人の住所又は居所です。
　　　　代理人のうち，法定代理人が訂正請求をする場合には，戸籍謄本，戸籍抄本，成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし，訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提示又は提出してください。なお，戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は，市町村等が発行する公文書であり，その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち，任意代理人が訂正請求をする場合には，委任状その他その資格を証明する書類（ただし，訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし，委任状については，①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし，訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証，個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお，委任状は，その複写物による提出は認められません。