別記様式(第5条関係)
                                                          第　　　　号

　              　    履　修　証　明　書

                                                氏　　　　　 名
                                                   年　月　日生

      学校教育法第１０５条の規定に基づき，本学所定の下記の

   プログラムを修めたことをここに証する。

                                   記

 プログラムの名称

 プログラムの概要

 総時間数

　      　年　　月　　日

                                        山　形　大　学　長  　印