別記様式1(第3条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
法人文書開示請求書

　国立大学法人山形大学　　御中

　　　　　　　　　　氏名又は名称（法人その他の団体にあっては，代表者の氏名）

　　　　　　　　　　住所又は居所　〒

　　　　　　　　　　連絡先電話番号　（　　　　）　　　　　－

　独立行政法人等の保有する情報の公開に関する法律第４条第１項の規定に基づき，下記のとおり法人文書の開示を請求します。

　法人文書の名称又は知りたい
　内容等
　請求に係る法人文書が特定
　できるよう，できるだけ具
　体的に記入してください。		

　①　求める開示の実施方法

　②　大学において開示の実
　　施を求めるか又は写しの
    送付の方法によるかの別
    ついて記入してください。

 （本欄の記載は任意です。）	
①　開示の実施方法
　１　閲覧（□小白川　□医学部　□工学部　
　　　　　　□農学部　□附属学校）　
　２　写しの交付
　３　その他（　　　　　　　　　　　）

②　希望する方に○を付してください。
　１　大学において開示の実施を求める（この場合，　　希望日を記入してください）　
　　　　　年　　月　　日（　）　　時　　分
　　　　　年　　月　　日（　）　　時　　分
　２　写しの送付による開示の実施を求める	

（＊以下は記入不要）

（受付印）   　　　　　

（ＴＥＬ：０２３－６２８－４００９）	
（領収証書・納付書添付欄） 	

　開示請求手数料	
　　　　　３００円×　　件	
　　　　　　　　　　　円	

  決  定  期  限	
   　年　　月　　日	
 整理番号	
       －