別記様式10(第7条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

開示実施手数料減額・免除申請書

  国立大学法人山形大学　　御中

　　　　　　　　　　氏名又は名称（法人その他の団体にあっては，代表者の氏名）

　　　　　　　  　　住所又は居所　〒

　　　　　　　　  　連絡先電話番号　（　　　　）　　　　　－

　国立大学法人山形大学情報公開取扱実施細則第４条の規定により，次のとおり開示実施手数料の減額又は免除を申請します。

　減額又は免除　　を求める額
（ただし，2,000円　を限度とする）	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                        　　　　　　　　　　円	

　減額又は免除   　を求める理由		
＊１　生活保護法による扶助を受けていることを理由とする場合は，当該扶助を受けて　　いることを証明する書面を，その他の事実を理由とする場合にあっては，当該事実　　を証明する書面を添付してください。
＊２　この申請書は，開示の実施方法の申出書と併せて提出してください。