別記様式第1(第3条関係)
整理番号			届　出	年　 月　 日　時 	
遺　失　物　処　理　簿	
拾得
	日　時	年　 月 　日　　時頃 	拾得
者	住所		
	場　所
	
		氏名

物

件
	　現
　金	総　額	内　　　　　　　　　　　　　訳	
				
	　物
　品
	種　類	数量・形状・模様・品質・特徴等	点　数	

警察署長
差出年月日	
 　・　・	備　考

返還請
求者
	住　所

	氏　名
	
				電話	
	年月日
	
			　　　　　　年　　月　　日