別記様式第4(第4条関係)
整理番号			
遺　失　物　受　領　書	
拾得
	日　時	年　 月 　日　 時頃 	拾得
者	住所		
	場　所
	
		氏名

物

件

	　現
　金	総　額	内　　　　　　　　　　　　　訳	

　物
　品
	種　類	数量・形状・模様・品質・特徴等	点　数	

					

　　上記物件を受領しました。
　　　　年　　月　　日　　　　　　　　住所
　                                    氏名
　遺失物取扱責任者
　　　　　　　　　　殿