第　　　号

　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　　名

　　　　山　形　大　学　名　誉　教　授　の
　　　　称　号　を　授　与　す　る

　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　山　形　大　学 （大 学 印）	
別記様式