別記様式２

　　　年度附属学校内地研修員調書

第１表　（内地研修員候補者自身が記入すること。）
   ふりがな
 氏　　　　　名	
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

 年　　　　　齢
	
 　　　　　　年　　　月　　　日生　　　　満　　　歳

 	

	
	
 最終卒業学校
 及び卒業年月	　　　　　　年　　　月　卒　業

	

 研修の方法・計

 画及び具体的内

 容

	
 研　修　期　間
	 　　 　年　 　月　～　　　　　 年　 　月
	
 予定大学院の名
 称［詳しく記 
 入すること。］	

大学院設置基準１４条に定める特例の適用　　　　有　　　無	

　　 　年　 　月　　 日　～　　　　 　年　 　月　 　日	

　　 　年　 　月	

 研修中の居所
	                                        １ 居所を移す

                                         ２ 居所を移さない	
 居所を移す場
 合の宿泊施設	  国が主として職員の研修等に伴う宿泊の用に供している施設
  その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

 備　　　　考

	

	

第２表　（内地研修員の担当事務係において記入すること。）

 職務の級
	
 教育職（  ）         級　　　号
 　（発令年月：　　　年　　　月）	
 一般職（一）
           　級相当	

 出張命令期間

　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	

 研修期間

  　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	

 居
 所
 を
 移
 す
 場
 合

	
 旅行区間

                ～　　　　　　　　　　（路程　　　　　　km）	
	
 運賃等	
  鉄道賃	
 急行料金	
  船　賃	
  日　当	
 宿泊料	
  合　　計	
	
　　 往　路
	
       円
	
       円
	
       円
	
       日
       円	
      夜
      円	
      　   円

 　　復　路
	
       円
	
       円
	
       円
	
       日
       円	
      夜
      円	
           円

     計
	
       円
	
       円
	
       円
	
       円
	
      円
	
（Ａ）     円

 日額旅費

	
（１年次）
 日額　　　　　　　円　×　   　 日　＝　　　　　　　　　 円

（２年次）
 日額　　　　　　　円　×　   　 日　＝　　　　　　　　　 円	
	
 計　（Ｂ）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 円	

 所要額合計
	
 （Ａ＋Ｂ）
          　                                              円	

 備考

	

	
「附属学校内地研修員調書」の記入要領

【第１表について】

１　「研修期間」の欄に記入する研修期間については，当該大学院が定める入学の日の属する月から修了の日の属する月までを記入すること。

２　「予定大学院の名称」の欄には，例えば山形大学大学院教育実践研究科教職実践専攻（専門職学位課程）学習開発コースのようにできるだけ詳細に記入すること。
　　大学院設置基準第１４条に定める特例の適用の有無について，該当箇所を○で囲むこと。

　※　附属学校内地研修員における大学院設置基準第１４条に定める特例とは，研修期間のうち，第２年次は在籍校で勤務しながら，夜間その他特定の時間又は時期において授業又は研修指導を受けるものをいう。

３　「研修中の居所」の欄は，該当箇所を○で囲むこと。

４　「居所を移す場合の宿泊施設」の欄は，必要事項を記入の上，該当箇所を○で囲むこと。

５　「備考」欄には，次の事項について記入すること。
　(1) 旅館等に宿泊する場合は，その理由と旅館等の名称及び所在地
　(2) その他参考となる事項

【第２表について】

１　通学に当たり，旅費の支給を要する場合に限り記入すること。

２　「運賃等」及び「日額旅費」の欄には，本学の旅費規程に基づき算定した所要額を記入すること。