(別記様式2)

年　　月　　日

キャンパス・ハラスメント防止委員会委員長　殿

相談員：　　　　　　　　　　　　
(自筆又は押印
相談員：　　　　　　　　　　　　
(自筆又は押印

相談記録送付通知書の提出について(報告)

　キャンパス・ハラスメントの相談記録を，下記のとおり送付しましたので報告します。

記

　　1　送付した対策委員会名：

　　2　送付日：　　　年　　月　　日(　)

(相談員→防止委員会委員長)