別記様式１
年　　月　　日

	山　形　大　学　長　　殿

							所属：
氏名：　　　　　　　　印

休　職　願

この度、下記の事由により休職したいので、よろしくお取り計らい願います。

記

１．休職理由：

２．休職期間：　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日

３．添付書類：　診断書

以上