別記様式３

受　診　命　令　書

（氏　名）

	（職　名）
	
（内　容）

　国立大学法人山形大学職員の病気による休職及び復職に関する細則第７条第３項に基づき，あなたに対し，　　　年　　　月　　　日までに，本学の指名する医師の診断を受け，診断書を提出するよう命じます。

本学の指名する医師　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

年　　月　　日

任命権者

　　　　　　　　
　　　国立大学法人山形大学長　　　　　　　　
　　印