別記様式第9
超勤代休時間指定簿

　所属

　氏名

1．超勤代休時間を指定する日，当該超勤代休時間を指定する日の正規の勤務時間，当該超勤代休時間を指定する時間等

　・　超勤代休時間を指定する日
　　　　　　年　　月　　日

　・　当該超勤代休時間を指定する日の正規の勤務時間
　　　　　：　　～　　：　　　　　　：　　～　　：　　

　・　当該超勤代休時間を指定する時間
　　　　　：　　～　　：　　　　　　：　　～　　：　　
(　　月分)　　　　　	
　　　□　　3時間45分
　　　□　　4時間00分
　　　□　　7時間45分
　　　□　　時間　分
　　　年次有給休暇※に連続して指定する場合	指定に代えようとする超過勤務の時間数	細則第4条第1項	　	
		第1号	第2号	第3号		
		時間	時間	時間		
	換算率	×25／100	×15／100	×50／100		
　※　年次有給休暇の時間
　　　　　：　　～　　：　　(　　時間)	
2．職員の意向「超勤代休時間の指定を希望しない旨を申し出ないこと」	本人印	　	
	　		
　	
(日本産業規格A列4)