（別記様式１）
（本人・代理人用）
キャンパス・ハラスメント相談記録

　　　　所属　　　　　　　　　　　　　相談員        　          
所属　　　　　　　　　　　　　相談員　               　 
相談者	氏名		相談日時	　　年　　月　　日（　）
    ：    ～    ：	
	所属				
当事者	被行為者氏名		 所属		
	行為者氏名	                    	 所属		
１　相談者と被行為者との関係
（本人，代理人）

２　被行為者と行為者との関係(上司と部下，教員と学生など)

３　問題とされる言動の内容
　　　いつ(具体的日時)，どこで(場所)，どのように行なわれたか。

４　相談者が，問題とされる言動をキャンパス・ハラスメントと考える理由

５　他の関与者（目撃者，証人等）

６　他への相談（友人や同僚など，他の誰かに相談しているか）

	
	
７　事案の取扱い上，特に注意を要する点
（精神的に消耗しているため,聞き取り等は短時間で,なおかつ同性で行うのが好ましい。）
（卒業・修了に関わるため、早急に単位認定を行なう必要がある)

８　相談者の希望する対応（注意，調停及び分離については，防止対策委員会等に申立てを行い，ハラスメントが認定された場合に対応できる。
    □　行為者への対応は求めないが，組織としてハラスメント防止等について周知徹底を図ってほしい。
　　□　注意（行為者の行為について，上位者から指導や助言を行う)
　　□　調停（就労・修学環境の改善，あるいは被行為者に対し謝罪を行う）
　　□　分離（被行為者と行為者を分離させること）
　　　　※就労・修学環境の改善が不可能な場合に行う。
　　　　　なお、相談者を緊急に保護する必要がある場合は、緊急措置として調査終了前に行うことがある。
　　□　その他(具体的に記載して下さい)

９　相談についての扱い
　　□　防止対策委員会等に申立てを行う。
　　□　防止対策委員会等に申立ては行わないが，当事者双方の主張を公平な立場で調整するよう部局長へ依頼を希望する。
　　□　その他（上記以外の相談者の要望）

	

  相談者確認欄　　　　　　　　　　　　　

                                相談者氏名                   
　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（携帯番号）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（E-mail）

注）１．このキャンパス・ハラスメント相談記録の作成にあたっては，相談者からの相談内容を具体的かつ正確に記入してください。
　　２．キャンパス・ハラスメント相談記録作成後，相談者に，内容の確認・了解を得た上で提出して下さい。
　　３．相談記録について，相談者が了解しない部分については，削除・修正の上，提出して下さい。

　　　　　　　　　　　　　　　　（相談員→部局対策委員会委員長，防止委員会委員長又は総務部）

（情報提供者用）
キャンパス・ハラスメント相談記録

　　　　所属　　　　　　　　　　　　　相談員        　          　　
所属　　　　　　　　　　　　　相談員　               　 　　
相談者
(情報提供者)	氏名		相談日時	　　年　　月　　日（　）
    ：    ～    ：	
	所属				
当事者	被行為者氏名		 所属		
	行為者氏名	                    	 所属		
１　相談者と被行為者との関係
（友人，同僚，その他（　　　　　　　））

２　相談者と行為者との関係(上司と部下，教員と学生など)

３　被行為者と行為者との関係(上司と部下，教員と学生など)

４　問題とされる言動の内容
　　　いつ(具体的日時)，どこで(場所)，どのように行なわれたか。

５　相談者が，問題とされる言動をキャンパス・ハラスメントと考える理由

６　他の関与者（目撃者，証人等）

７　他への相談（友人や同僚など，他の誰かに相談しているか）

	
	
８　事案の取扱い上，特に注意を要する点
（精神的に消耗しているため,聞き取り等は短時間で,なおかつ同性で行うのが好ましい。）
（卒業・修了に関わるため、早急に単位認定を行なう必要がある)

９　相談者の希望する対応(具体的に記載して下さい)

	

  相談者確認欄

                                相談者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（携帯番号）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（E-mail）

注）１．このキャンパス・ハラスメント相談記録の作成にあたっては，相談者からの相談内容を具体的かつ正確に記入してください。
　　２．キャンパス・ハラスメント相談記録作成後，相談者に，内容の確認・了解を得た上で提出して下さい。
　　３．相談記録について，相談者が了解しない部分については，削除・修正の上，提出して下さい。

　　　　　　　　　　　　　　　　　（相談員→総務部）