別記様式第3
休日の振替簿

　	決裁	
	　	
振替の期間	通知年月日	　		
年　　月　　日　～　　年　　月　　日	年　　月　　日			
氏名	勤務を命ずる日時・時間	休憩時間	勤務の内容	振替日時・時間	休憩時間	確認印	
　	月　日(　)　時　分～　時　分(　時間)	時　分～　時　分	　	月　日(　)　　時　分～　　時　分(　時間)	時　分～　　時　分	　	
　	月　日(　)　時　分～　時　分(　時間)	時　分～　時　分	　	月　日(　)　　時　分～　　時　分(　時間)	時　分～　　時　分	　	
　	月　日(　)　時　分～　時　分(　時間)	時　分～　時　分	　	月　日(　)　　時　分～　　時　分(　時間)	時　分～　　時　分	　	
　	月　日(　)　時　分～　時　分(　時間)	時　分～　時　分	　	月　日(　)　　時　分～　　時　分(　時間)	時　分～　　時　分	　	
　	月　日(　)　時　分～　時　分(　時間)	時　分～　時　分	　	月　日(　)　　時　分～　　時　分(　時間)	時　分～　　時　分	　	
　	月　日(　)　時　分～　時　分(　時間)	時　分～　時　分	　	月　日(　)　　時　分～　　時　分(　時間)	時　分～　　時　分	　	
　	月　日(　)　時　分～　時　分(　時間)	時　分～　時　分	　	月　日(　)　　時　分～　　時　分(　時間)	時　分～　　時　分	　	
　	月　日(　)　時　分～　時　分(　時間)	時　分～　時　分	　	月　日(　)　　時　分～　　時　分(　時間)	時　分～　　時　分	　	
　	月　日(　)　時　分～　時　分(　時間)	時　分～　時　分	　	月　日(　)　　時　分～　　時　分(　時間)	時　分～　　時　分	　	
　	月　日(　)　時　分～　時　分(　時間)	時　分～　時　分	　	月　日(　)　　時　分～　　時　分(　時間)	時　分～　　時　分	　	
　	月　日(　)　時　分～　時　分(　時間)	時　分～　時　分	　	月　日(　)　　時　分～　　時　分(　時間)	時　分～　　時　分	　	
　	月　日(　)　時　分～　時　分(　時間)	時　分～　時　分	　	月　日(　)　　時　分～　　時　分(　時間)	時　分～　　時　分	　	
　(注)　勤務を命ずることとなる日毎に作成する。