別記様式第6
(表面)　
　　　　年度
休暇簿　　　
(年次有給休暇用)　　　	　所属	　氏名	
　　　　　　　年次有給休暇の日数・時間数　　　　日　　　時間(前年度からの繰り越し日数・時間数　　　　日　　　時間・本年度分の日数　　　　日)
※
期間	※
残日数・時間	※
本人印	※
請求月日	
承認の可否	決裁	勤務時間管理員処理	備考	
					　			
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	
				　	　					
	時	時		　	　					
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	
				　	　					
	時	時		　	　					
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	
				　	　					
	時	時		　	　					
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	
				　	　					
	時	時		　	　					
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	
				　	　					
	時	時		　	　					
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	
				　	　					
	時	時		　	　					
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	
				　	　					
	時	時		　	　					
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	
				　	　					
	時	時		　	　					
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	
				　	　					
	時	時		　	　					
　(※印の欄は職員が記入又は押印する。「残日数・時間」欄には，1日の年次有給休暇に相当する時間数を8時間に換算して算出した残日数・時間数を記入する。)
(裏面)　

※
期間	※
残日数・時間	※
本人印	※
請求月日	
承認の可否	決裁	勤務時間管理員処理	備考	
					　			
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	
				　	　					
	時	時		　	　					
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	
				　	　					
	時	時		　	　					
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	
				　	　					
	時	時		　	　					
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	
				　	　					
	時	時		　	　					
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	
				　	　					
	時	時		　	　					
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	
				　	　					
	時	時		　	　					
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	
				　	　					
	時	時		　	　					
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	
				　	　					
	時	時		　	　					
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	
				　	　					
	時	時		　	　					
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	
				　	　					
	時	時		　	　					
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日	　	月	日	□承認
□不承認	　	　	　	
				　	　					
	時	時