別記様式7
　　　　年度
休暇簿　　　　　　　
(病気休暇用)　　　　　　　	所属	氏名	
	　	

※
期間	※
　期間の連続性の有無等	※
理由	※
本人印	※
　請求月日	
証明書類の有無	
承認の可否	決裁	勤務時間管理員処理	
備考	
							各省庁の長の印	　			
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	□有
(合計　　　日)
□無	　	　	月	日	□有

□無	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時				　	　							
	分												
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	□有
(合計　　日)
□無	　	　	月	日	□有

□無	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時				　	　							
	分												
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	□有
(合計　　日)
□無	　	　	月	日	□有

□無	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時				　	　							
	分												
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	□有
(合計　　日)
□無	　	　	月	日	□有

□無	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時				　	　							
	分												
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	□有
(合計　　日)
□無	　	　	月	日	□有

□無	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時				　	　							
	分												
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	□有
(合計　　日)
□無	　	　	月	日	□有

□無	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時				　	　							
	分												
(※印の欄は職員が記入又は押印する。「期間の連続性の有無等」欄には、今回の請求に係る特定病気休暇の期間と前回までの特定病気休暇の期間が連続する場合(連続するのものとされる場合を含む。)に該当するかについてその有無を記入し、これらの場合に該当するときは、今回の請求に係る特定病気休暇の日数と前回までにし使用した特定病気休暇の日数を合計した日数(当該療養期間中の所定休日等の日数を含み、1日以外を単位とする特定病気休暇を請求する日又は使用した日については、これらの日を1日として算出した日数)を記入する。)

※
期間	※
　期間の連続性の有無等	※
理由	※
本人印	※
　請求月日	
証明書類の有無	
承認の可否	決裁	勤務時間管理員処理	
備考	
							各省庁の長の印	　			
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	□有
(合計　　　日)
□無	　	　	月	日	□有

□無	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時				　	　							
	分												
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	□有
(合計　　日)
□無	　	　	月	日	□有

□無	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時				　	　							
	分												
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	□有
(合計　　日)
□無	　	　	月	日	□有

□無	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時				　	　							
	分												
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	□有
(合計　　日)
□無	　	　	月	日	□有

□無	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時				　	　							
	分												
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	□有
(合計　　日)
□無	　	　	月	日	□有

□無	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時				　	　							
	分												
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	□有
(合計　　日)
□無	　	　	月	日	□有

□無	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時				　	　							
	分												
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	□有
(合計　　日)
□無	　	　	月	日	□有

□無	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時				　	　							
	分												
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	□有
(合計　　日)
□無	　	　	月	日	□有

□無	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時				　	　							
	分