別記様式7の2
　　　　年度
休暇簿　　　　　　　　　　
(特別休暇用)　　　　　　　　　　	所属	氏名	
	　	

※
期間	※
残日数
・時間	※
理由	※
本人印	※
請求(申出)月日	
承認の可否	決裁	勤務時間管理員処理	
備考	
						各省庁の長の印	　			
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　	月	日	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時	時			　	　						
	分	分										
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　	月	日	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時	時			　	　						
	分	分										
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　	月	日	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時	時			　	　						
	分	分										
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　	月	日	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時	時			　	　						
	分	分										
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　	月	日	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時	時			　	　						
	分	分										
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　	月	日	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時	時			　	　						
	分	分										
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　	月	日	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時	時			　	　						
	分	分										
(※印の欄は職員が記入又は押印する。

※
期間	※
残日数
・時間	※
理由	※
本人印	※
請求(申出)月日	
承認の可否	決裁	勤務時間管理員処理	
備考	
						各省庁の長の印	　			
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　	月	日	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時	時			　	　						
	分	分										
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　	月	日	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時	時			　	　						
	分	分										
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　	月	日	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時	時			　	　						
	分	分										
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　	月	日	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時	時			　	　						
	分	分										
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　	月	日	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時	時			　	　						
	分	分										
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　	月	日	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時	時			　	　						
	分	分										
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　	月	日	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時	時			　	　						
	分	分										
月　　日　　時　　分から

月　　日　　時　　分まで	日	日	　	　	月	日	　□承認

　□不承認	　	　	　	　	
	時	時			　	　						
	分	分