別記様式第3(第3条関係)
整理番号		
拾　得　物　件　預　り　書	
拾得
	日　時	年　 月 　日　 時頃 	拾得
者	住所		
	場　所
	
		氏名

物

件
	　現
　金	総　額	内　　　　　　　　　　　　　訳	

　物
　品
	種　類	数量・形状・模様・品質・特徴等	点　数	

					

　上記物件を預かりました。
　　　　　年　　月　　日           遺失物取扱責任者　　　　　　
 
 　　　　　　　　　　　　　殿

注　意　事　項
１　貴殿が拾得された物件は，遺失者等が知れない場合は本日から起算して７日以内に警察署長に差し出し，警察署における１４日間の公告の後3か月を経過してもなお遺失者等が知れないときは貴殿が所有権を取得しますから，２か月以内に次に掲げる警察署で受領してください。
                                           　                警察署
２　貴殿が拾得された物件の遺失者等が分かったときは，警察署長への差し出し前は本学の掲示でお知らせし，警察署長への差し出し後は，警察署から通知があります。
３　この預り書を紛失したとき，又は住所を変更したときは，お知らせください。