別記様式
住居届
（　　　　年　　月　　日提出）
山形大学長殿	所属部局名		
	職名		氏名		
国立大学法人山形大学住居手当支給細則第１２条の規定に基づき，居住の実情，住宅の所有関係を届け出ます。     (契約書等証明書類　　通添付)	
届出の理由（該当する□にレ印を付する。）
 □  １  新規（ □職員の居住する借家・借間    □配偶者等の居住する借家・借間）
 □  ２  支給要件の喪失（ □職員の居住する借家・借間    □配偶者等の居住する借家・借間）
 □  ３  転居（１又は２に該当する場合を除く）
 □  ４  契約関係の変更
 □  ５  家賃額の改定                                                                                   （届出の理由が生じた日）
 □  ６  その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）                                           年　　月　　日	
職員の居住する借家・借間	契約開始日	年　　　　月　　　　日　	住宅への入居日	年　　　　月　　　　日　　	
	住定年月日	年　　　　月　　　　日　　（住民票に記載の「住定年月日」を記入してください。）               	
	「入居日」と「住定年月日」が異なる場合の申立事項
(あてはまる事項にレを付する。)	□ 持ち家があり，住民票を異動せず転居したため          □ 住宅購入に係る手続きのため
□ 諸手続の都合上                                      □ その他
□ 自宅の新築(増改築)に伴う一時的な賃貸契約のため          （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	住宅の所在地		
	住宅の貸主	続柄（□ 親族   □ 親族以外）                             	
	住宅の借主	□ 本人                                      共同名義人が  □  いない
□ 扶養親族    （続柄　　　　　　　　）                        □  いる    （続柄　　　　　　　　）	
	家賃等	月額　　　　　　　　　　　　　円

（　　　　　年　　　月　　　　日から ）	左記家賃等には
□ 駐車場料金が含まれている   □ 分離不可  □ 分離可（　　　　円）
□ 共益費が含まれている       □ 分離不可  □ 分離可（　　　　円）
□ 電気，ガス又は水道の料金が含まれている（光熱費込みの下宿代）
□ 食費等が含まれている（まかない付き下宿）	
配偶者等の居住する借家・借間
（単身赴任手当受給者に限る）	契約開始日	年　　　　月　　　　日　	住宅への入居日	年　　　　月　　　　日　　	
	住定年月日	年　　　　月　　　　日　　（住民票に記載の「住定年月日」を記入してください。）               	
	「入居日」と「住定年月日」が異なる場合の申立事項
(あてはまる事項にレを付する。)	□ 持ち家があり，住民票を異動せず転居したため          □ 住宅購入に係る手続きのため
□ 諸手続の都合上                                      □ その他
□ 自宅の新築(増改築)に伴う一時的な賃貸契約のため          （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	住宅の所在地		
	住宅の貸主	続柄（□ 親族   □ 親族以外）                              	
	住宅の借主	□ 本人                                      共同名義人が  □  いない
□ 扶養親族    （続柄　　　　　　　　）                        □  いる    （続柄　　　　　　　　）	
	家賃等	月額　　　　　　　　　　　　　円

（　　　　　年　　　月　　　　日から ）	左記家賃等には
□ 駐車場料金が含まれている   □ 分離不可  □ 分離可（　　　　円）
□ 共益費が含まれている       □ 分離不可  □ 分離可（　　　　円）
□ 電気，ガス又は水道の料金が含まれている（光熱費込みの下宿代）
□ 食費等が含まれている（まかない付き下宿）	
住居手当認定簿        ＊事務担当者記入
提出年月日
受理年月日	該当条項	決定家賃等	支給の始期等	住居手当の月額	認定（確認）年月日	
年　　　月　　　日

年　　　月　　　日	□ 第26条第1項第1号

□ 第26条第1項第2号	円

円	年　　月分から	円	年　　月　　日	
年　　　月　　　日

年　　　月　　　日	□ 第26条第1項第1号

□ 第26条第1項第2号	円

円	年　　月分から	円	年　　月　　日