別記様式(第6条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　山形大学長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　寄附者の名称及び主たる事業所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　並びに代表者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（個人にあっては，氏名及び職業）

　　　下記のとおり寄附します。

記
　１　寄附金額
　２　寄附の目的及び条件
　　　　　目的
　　　　　条件
　３　寄附金の名称
　４　その他

　お願い　・有価証券を御寄附される場合は，寄附金額の代わりに証券名，額面金額及び時価を御記入願います。
　　　　　・御寄附の目的が奨学研究の場合には，寄附金の名称欄に研究課題も併せて御記入願います。
　　　　　・様式は，御随意で結構ですが，上記の事項につきましては，必ず御記入願います。