別記様式第5(第5条関係)

拾　得　物　差　出　書

第　　　号
年　　月　　日

　所轄警察署長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　遺失物取扱責任者　　　　　

            　を拾得したので
　　下記物件                                　　送付いたします。
　　　　　　　の拾得物差し出しがありましたので

整理番号
	物件（種類・数量・形状・模様・品質・特徴等）	拾得日時
	拾得場所
	拾得者の住所・氏名	備考

						

						

（注）１　本差出書は，拾得物に関する権利等が本学に帰属するものと本学以外の者に帰属するものとを別葉にすること。
２　整理番号は，遺失物処理簿の整理番号と同一のものを使用すること。