【オンラインによる申請】
別記様式1

年　月　日
　学長　　殿

化学物質管理者　　　　　　　　　　 
(部局名)　　　　　　　　　　　　
(氏　名)　　　　　　　　　　　　

化学物質取扱報告書

　化学物質の取扱いについて、下記のとおり報告します。
　なお、化学物質の取扱いについては、関係法令及び本学化学物質管理規程を遵守します。

記

研究室等名		
化学物質管理者	(氏　名)　　　　　　　(職　名)
(連絡先)内線　　　　　　E－mail	
化学物質管理補助者	(氏　名)　　　　　　　(職　名)
(連絡先)内線　　　　　　E－mail	
化学物質取扱者(※)
数(推定数)	教　員　　　　　名(教授、准教授、講師、助教、助手)
職　員　　　　　名(非常勤職員、技術職員、秘書等)
研究員　　　　　名(ポスドク、研究員等)
学　生　　　　　名(学部生、大学院生等)	
化学物質使用場所1	　(キャンパス名)
　(建物名・階数・号室)
　(名称)	
化学物質使用場所2	　(キャンパス名)
　(建物名・階数・号室)
　(名称)	
化学物質使用場所3	　(キャンパス名)
　(建物名・階数・号室)
　(名称)	
化学物質使用場所4	　(キャンパス名)
　(建物名・階数・号室)
　(名称)	
(化学物質使用場所が足りない場合は、次ページに追加してください。)　　　　
※化学物質取扱者には、薬品の受取り、廃液の運搬等に関わる者を含む。