【オンラインによる申請】
別記様式2

年　月　日

　学長　　殿
化学物質管理者　　　　　　　　　　　　 
(部局名)　　　　　　　　　　　　　　
(氏名)　　　　　　　　　　　　　　

化学物質取扱研究室等変更・廃止届

　化学物質取扱いについて、　　　年　月　日付けで変更・廃止しますので報告します。

記
(変更・廃止前)
研究室等名		
化学物質管理者	(氏名)　　　　　　　　 (職名)
(連絡先)内線　　　　　　　E－mail	
化学物質管理補助者	(氏名)　　　　　　　　 (職名)
(連絡先)内線　　　　　　　E－mail	

□　化学物質取扱研究室等を以下のとおり変更します。
　なお、所有する化学物質のリストを作成し、当該リスト及び化学物質を後任に引き継ぎます。
　(変更後)
研究室等名		
化学物質管理者	(氏名)　　　　　　　　 (職名)
(連絡先)内線　　　　　　　E－mail	
化学物質管理補助者	(氏名)　　　　　　　　 (職名)
(連絡先)内線　　　　　　　E－mail	

□　化学物質取扱研究室等を廃止します。
　なお、所有している化学物質は、適正に廃棄します。