感染症報告フォーム

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学生番号
氏名
氏名カナ
所属キャンパス	小白川キャンパス飯田キャンパス米沢キャンパス鶴岡キャンパス
居住状況	アパート自宅清明寮北辰寮紫苑寮白楊寮啓明寮その他
連絡先（携帯番号）
メールアドレス
受診日
受診先病院名
診断日
診断名	インフルエンザA型インフルエンザB型インフルエンザ疑いインフルエンザ（型不明）新型コロナ感染症感染性胃腸炎その他
症状が現れた日
症状（複数選択可）	発熱 ℃ のどの痛み咳鼻水だるさ息苦しさ下痢吐き気・嘔吐腹痛頭痛味覚障害嗅覚障害その他
講義出席状況	本日	欠席出席無し 1コマ 2コマ 3コマ 4コマ 5コマ
	昨日	欠席出席無し 1コマ 2コマ 3コマ 4コマ 5コマ
	2日前	欠席出席無し 1コマ 2コマ 3コマ 4コマ 5コマ
	3日前	欠席出席無し 1コマ 2コマ 3コマ 4コマ 5コマ
実習・ゼミへの参加	無し有り参加日
所属サークル	無し有りサークル名参加日
行動歴（自由記述）