感染症報告フォーム

【教職員用】感染症報告フォーム

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所属部局
氏名
氏名カナ
所属キャンパス
連絡先(携帯番号)
受診日
受診先病院名
診断日
診断名
症状が現れた日
症状(複数選択可)
行動歴(自由記述)